Condition générale

DEFINITIONS GENERALES

 

Pour l'application du présent contrat, on entend par :

 Accident
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Maladie
Toute altération de la santé, constatée par une autorité médicale compétente.

Année d'assurance
La période comprise entre deux échéances principales.

Toutefois,
   . Si la date de prise d'effet du contrat est différente de celle de l'échéance principale, il faut entendre par « Première année d'assurance », la période comprise entre cette date et la prochaine échéance principale.

   . Si le contrat expire entre deux échéances principales, la dernière année d'assurance s’entend de la période comprise entre la dernière date d'échéance principale et la date d'expiration du contrat.

Assuré
Toute personne physique désignée sous ce nom aux Conditions Particulières.

Assureur
La Société auprès de laquelle est souscrit le contrat ; désignée par « nous » dans le texte des Conditions Générales.

Echéance principale
La date prévue, sous cette rubrique, aux Conditions Particulières.

Maladie infectieuse
Maladie provoquée par l’action d’un germe pathogène (ou virus) quel qu’il soit.

Par exemple : hépatite virale, coqueluche, diphtérie, grippe, méningite cérébro-spinale, variole, oreillons, pneumonie, rage, poliomyélite, rougeole, rubéole, scarlatine, zona, varicelle…

Maladie du système immunitaire
Affections entraînant une baisse des défenses immunitaires et leurs conséquences.

Prime
La somme que doit verser le Souscripteur en contrepartie de la garantie de l'Assureur.

Souscripteur
Désigné par « vous » dans le texte du contrat, il s’agit de la personne physique ou morale désignée sous ce nom aux Conditions particulières qui demande l'établissement du contrat, le signe et s'engage à en payer les primes.

Est considérée comme Souscripteur, toute personne qui lui serait substituée légalement, par accord des parties ou du fait du décès du Souscripteur précédent.

Chapitre 1 : Les garanties

 

ARTICLE 1 : Dispositions communes

Les dispositions ci-après s’appliquent à toutes les garanties quelles que soient celles que vous avez choisies.

1.1 Etendue territoriale
Nous vous garantissons : les frais exposés selon l’étendue territoriale du contrat indiquée aux conditions particulières.
Lorsque la couverture est étendue aux pays en dehors du pays de souscription, la garantie avec l’accord express de l’assureur (entente préalable).

1.2 Entrée en vigueur des garanties : délais d’attente
En raison du caractère général de l’assurance groupe, les délais d’attente sont supprimés.

Mais un délai d’attente de 12 mois est observé pour les traitements de neuropathie et psycho-neuropathie. 

1.3 Cas particulier : enfant né après la souscription
Les enfants nés après la souscription sont automatiquement garantis SANS AUCUN DELAI D'ATTENTE, à condition :

   - que la déclaration nous soit faite dans le MOIS qui suit cette naissance,
   - que vous vous engagiez à acquitter la prime correspondante.

1.4 Exclusions Générales

Quelles que soient les garanties choisies, le présent contrat ne garantit pas les conséquences des événements suivants:

   - Sinistres provoqués intentionnellement par ou avec la complicité de l’assuré ;
   - conséquences d’actes terroristes ou de sabotage accomplis par ou avec la complicité de l’assuré.
   - maladies ou accidents causés par la détention ou la manipulation d’une arme ou d’un engin de guerre ;
   - guerre civile ou étrangère ;
   - grèves, émeutes, mouvements populaires, rixes (sauf en cas de légitime défense), lorsque l’assuré y a pris une part active ;
   - tentative de suicide ;
   - usage de stupéfiants, drogues ou médicaments non prescrits par un médecin ;
   - Les renouvellements de produits non prescrits ;
   - Duel, paris et tentative de record ;
   - ivresse et éthylisme de l’assuré ;
   - participation de l’assuré à titre professionnel à des compétitions sportives officielles, nationales ou internationales ;
   - participation de l’assuré à titre amateur aux sports suivants : parachutismes, vol à voile, ski, spéléologie, chasse sous - marine, safari, catch, boxe, lutte, ULM, sport sur un véhicule à moteur ;
   - navigation aérienne dans des conditions autre que passager à bord d’appareil de transport aérien appartenant à des sociétés agréées pour le transport public de voyageurs ;
   - lésions corporelles résultant de l’explosion d’un engin ou partie d’engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau de l’atome, celles dues à des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant des réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d’émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à -     - tel point que dans un rayon de plus d’un kilomètre, l’intensité de rayonnement mesurée le soir 24 heures après l’émission, dépasse 1 roentgen par heure ;
   - lésions corporelles dues à des radiations ionisantes, auxquels les assurés seraient exposés, fût-ce par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle ;
   - phénomène naturels catastrophiques tels que tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée, inondations ;
   - les activités professionnelles de l’assuré (accidents de travail ou maladies professionnelles) ;

ARTICLE 2 : Définition de la garantie

2.1 Objet de la garantie

Le présent contrat a pour objet le remboursement de dépenses effectuées par les bénéficiaires suite à maladie, accident, maternité conformément au barème de remboursement et de plafonds de garantie figurant dans les conditions particulières.

Notre garantie s'exerce sans que l’Assuré puisse percevoir au total un montant supérieur à ses débours réels.

Nos remboursements de frais au Togo sont basés sur la Convention du 18/08/93 signée entre Assureurs et Médecins togolais.

Chapitre 2 : Le risque assuré

 

ARTICLE 3 : Déclaration du risque

Le contrat est établi d'après les déclarations du Souscripteur et la prime est fixée en conséquence.

3.1 A la souscription

   - Vous devez, sous peine des sanctions prévues à l'article 5 :

   - Répondre exactement aux questions qui vous sont posées par l’Assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque (BIA) par lequel nous vous interrogeons lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à nous faire apprécier les risques que nous prenons en charge.

   - Vous devez notamment nous déclarer les malformations congénitales, maladies, accidents, infirmités survenus antérieurement à la date de souscription.

3.2 En cours de contrat

Vous, ou éventuellement l’Assuré s’il n’est pas le Souscripteur, devez nous déclarer toute modification affectant l’un des éléments suivants :

   - résiliation d’un contrat d’assurance de même nature par un autre Assureur,
   - la souscription chez d’autres assureurs d’un ou de plusieurs contrats de même nature, y compris le montant des garanties et leur date de souscription.

Cette déclaration doit être faite par lettre recommandée ou contresignée dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous, ou l’Assuré, avez eu connaissance de ces circonstances nouvelles.

En cas de lettre contresignée, un récépissé servant de preuve doit être délivré à l'assuré. Lorsque la modifica­tion constitue une aggravation telle que, si le nouvel état des choses avait existé lors de la souscription du contrat, l'Assureur n'aurait pas souscrit ou l'aurait fait moyennant une prime plus élevée, la déclaration doit être faite sous peine des sanctions précitées, et la socié­té a la faculté, dans les conditions prévues à l'Article 15 du code, soit de résilier le contrat moyennant préavis d'un (1) mois par lettre recommandée, soit de pro­poser une surprime. Si le Souscripteur n'accepte pas cette nouvelle prime, la société peut résilier le contrat.

ARTICLE 4 : Déclaration des autres assurances

Vous, ou éventuellement l’Assuré, devez déclarer à la souscription, les garanties de même nature dont vous bénéficiez auprès d’autres assureurs.

Si en cours de contrat, une autre assurance couvrant les risques garantis par le présent contrat, est souscrite auprès d’un autre Assureur, vous devez immédiatement nous en faire la déclaration dans les formes prévues au paragraphe 3.2.

ARTICLE 5 : Sanctions en cas d'inobservation des obligations de déclaration (à la souscription et en cours de contrat)

Toute réticence, fausse déclaration dans la déclaration des circonstances visées aux articles 3.1 et 3.2, peut être sanctionnée, même si elle a été sans influence sur le sinistre par :

   - la nullité du contrat en cas de mauvaise foi du Souscripteur ou de l'Assuré (Art. 18 du Code) « Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article 80, le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre ».

   - la réduction de l'indemnité de sinistre, si la mauvaise foi du Souscripteur ou de l'Assuré n'est pas établie, réduction en proportion des primes payées par rapport aux primes qui auraient été dues si les risques avaient été exactement et complètement déclarés (Art. 19 du Code).

ARTICLE 6 : Diminution du risque
Si des circonstances spéciales, aggravant le risque, mentionnées aux Conditions particulières, et dont il avait été tenu compte pour fixer la prime, disparaissent en cours de contrat, et si vous ou l'Assuré justifiez d'une diminution dans l'importance des risques garantis, la prime peut être réduite par avenant.

Cette réduction ne porte que sur les primes venant à échéance après la demande de réduction.
Si nous refusons de diminuer la prime, d'après le tarif applicable lors de la souscription, vous pouvez résilier le contrat, sans que nous ayons droit à une indemnité (Art. 15 du Code).

Chapitre 3 : La prime

 

ARTICLE 7 : Paiement de la prime

La prime dont le montant est indiqué aux Conditions particulières ainsi que les frais et taxes sur le contrat d'assurance, sont payables intégralement, au domicile de l’assureur ou de l’intermédiaire dans les conditions prévues à l’article 541 du code CIMA.

La garantie n’est acquise que si la prime est payée.

ARTICLE 8 : Clause d’ajustement (Cf conditions particulières)
Chapitre 4 : Les sinistres

ARTICLE 9 : Déclaration de sinistre

Le souscripteur ou l’assuré doit sous peine de déchéance et sauf cas fortuit ou de force majeure :

   a) Nous déclarer tout évènement qui doit entrainer l’application des présentes garanties en constituant un dossier composé de pièces suivantes :

      - la fiche de déclaration maladie de la compagnie SUNU ASSURANCES IARD TOGO dûment remplie et signée et en se conformant strictement aux prescriptions qui y sont mentionnées. Il est important de ne pas omettre le numéro de police, le nom de la personne malade ou accidentée, la nature de l’affection ou de l’accident, la date de la première constatation médicale, le nom du médecin traitant.

Cette fiche doit être adressée à la Compagnie d’assurance dans un délai maximum de 30 jours. Elle doit renfermer :

      - toute prescription médicale (médicaments, analyses, radiographie, optiques, kinésithérapie et autres…) ;
      - les reçus des frais de consultation, analyses, radiographie, soins dentaires etc…
      - les tickets de « caisse enregistreuse » attestant du paiement des médicaments et des vignettes ou rabats des boîtes de médicaments.
      - En cas d’accouchement, une copie originale de l’extrait de l’état civil de l’enfant nouveau-né est obligatoire.
      - Toute hospitalisation (y compris celle sans délivrance de prise en charge) doit nous être obligatoirement signalée dans les 48h après l’entrée à l’hôpital ou à la clinique.
      - Les demandes de prise en charge sont délivrées uniquement pour les hospitalisations de plus de 24h. Avant la délivrance d’une prise en charge, il doit parvenir à l’assureur, l’original du certificat médical d’hospitalisation délivré par le médecin traitant précisant la nature de l’affection, la durée probable du séjour, la date et le lieu d’hospitalisation

   b) Accepter de se faire contrôler par un médecin de notre choix, ou d’effectuer une demande de renseignements complémentaires.
Nos médecins et nos représentants doivent, sauf opposition médicale justifiée, avoir libre accès auprès de l’assuré accidenté ou malade afin de constater son état.

Le refus par l’Assuré de se conformer à cette obligation, maintenu malgré l’envoi d’une lettre recommandée de mise en demeure, entraine la déchéance de tout droit à l’indemnité pour le sinistre en cause.

Si l’Assuré désire que la communication des renseignements concernant son état de santé reste confidentielle, il peut adresser directement ces renseignements à notre médecin conseil qui, seul, en prendra connaissance et ne nous transmettra que les instructions nécessaires à l’application du présent contrat.

ARTICLE 10 : Litiges

Si un désaccord survient sur l'existence, les causes et conséquences de maladie, lésions ou blessures, nous soumettrons notre différend à deux médecins désignés l’un par vous ou l'Assuré, l'autre par nous.

Si ces deux médecins ne trouvent pas de terrain d'entente, ils en désigneront un troisième pour les départager ; les trois experts opéreront en commun et à la majorité des voix.
Faute par l'une des parties de nommer son médecin, ou par les deux médecins de s'entendre sur le choix du troisième, la désignation est effectuée, à la requête de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal de Première Instance du lieu où le sinistre s'est produit ou du domicile de l'Assuré.

Chaque partie paie les frais et honoraires du médecin désigné par elle.

Les honoraires du troisième médecin et les frais de sa nomination sont supportés à parts égales par chacune des parties.

ARTICLE 11 : Assurances antérieures

Si les risques garantis par le présent contrat sont couverts par une autre assurance antérieure à la date de notre contrat, celui-ci ne s’applique qu’après épuisement des autres garanties.

ARTICLE 12 : Subrogation

Nous sommes subrogés dans les termes de l'article 42 du Code, jusqu'à concurrence de l'indemnité que nous avons payée, dans les droits et actions de tout Assuré, contre le responsable du sinistre.

Si la subrogation ne peut pas, du fait de l'Assuré, s'opérer en notre faveur, notre garantie cesse d'être engagée dans la mesure où la subrogation aurait pu s'exercer.

ARTICLE 13 : Prescription

Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux (2) ans à compter de l’évènement qui y donne naissance (articles 28 et 29 du code).

Chapitre 5 : Début et fin du contrat

 

ARTICLE 14 : Formation et prise d'effet du contrat

Le contrat est parfait (au sens juridique du terme) dès qu’il est signé par vous et par nous (ou notre mandataire).
Nous pouvons dès lors en poursuivre l’exécution.

Il produit ses effets le lendemain à midi du jour du paiement de la prime et au plus tôt, aux date et heure indiquées aux Conditions particulières.
La prise d’effet du contrat est subordonnée au paiement de la prime par le souscripteur.
Les mêmes dispositions s'appliquent à tout avenant au contrat.

ARTICLE 15 : Durée du contrat

Sauf stipulation contraire aux Conditions particulières, il est souscrit pour une durée d’UN AN AVEC TACITE RECONDUCTION.

Dans ce cas, à l'expiration de cette durée, il sera reconduit de plein droit, d'année en année, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties, moyennant préavis et dans les formes prévues à l'article 16.

Si le contrat n’est pas renouvelé du fait de l’Assuré ou de la compagnie, l’Assuré cessera d’être pris en charge dans un délai maximum de 15 jours suivant la date d’expiration, pour tout traitement, quel qu’il soit, commencé avant la date d’échéance du contrat.

ARTICLE 16 : Résiliation du contrat

16.1 Cas où le contrat est résiliable

1/ Par Vous ou par Nous

si la durée du contrat est d'1 an avec tacite reconduction : chaque année, à la date d'échéance principale, moyennant préavis d’au moins 45 jours,
Les garanties soumises à délai d’attente sont prorogées au-delà de cette résiliation d’une durée égale à celle de cette période d’attente.

en cas de survenance d'un des événements suivants :
changement de domicile,
changement de situation matrimoniale,
changement de régime matrimonial,
changement de profession,
retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle,

lorsque le contrat a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antérieure, et qui ne se retrouveront pas dans la situation nouvelle.

Dans ce cas, la résiliation peut intervenir dans les 3 mois qui suivent l’événement.

2/ Par Vous
en cas de disparition de circonstances aggravantes mentionnées dans la police, si nous refusons de réduire la prime en conséquence,

en cas de résiliation par nous, après sinistre, d'un autre contrat souscrit auprès de notre Société,

en cas de majoration de la prime suivant les dispositions de l’article 10 concernant la « Révision de la prime ».

3/ Par Nous
en cas d'aggravation du risque ne résultant ni d’un accident, ni d’une maladie couverts par le présent contrat (Art. 15 du Code),

en cas d’omission ou d’inexactitude dans la déclaration du risque à la souscription ou en cours de contrat,

en cas de fausses déclarations faites sciemment par vous, ou par l’Assuré, pour obtenir le paiement de prestations indues.

4/ Par Nous ou par la masse de vos créanciers

en cas de faillite ou liquidation de vos biens (Art. 17 du Code).

5/ De plein droit
en cas de retrait de notre agrément (Art. 325-11 du Code).

En cas de non régularisation dans un délai de 8 jours suivant la réception de l’acte ou de la lettre de mise en demeure d’un chèque ou d’un effet remis en paiement de la prime (article 13-1 du Code CIMA).
16.2 Formes de la résiliation

1/ Lorsque vous avez la faculté de résilier le contrat, vous pouvez le faire soit :

par lettre recommandée avec demande d'avis de réception,

par une déclaration à notre siège social, à l'un de nos bureaux ou à l'agence dont dépend le contrat, en demandant qu'un récépissé vous soit délivré.

par acte extra – judiciaire

2/ Lorsque nous décidons de résilier le contrat, la notification vous est faite, par lettre recommandée adressée à votre dernier domicile connu, par acte extra – judiciaire ou par tout autre moyen. Cette disposition ne concerne pas la résiliation de plein droit octroyé par les articles 13-1 et 14 du code des assurances CIMA.

3/ En cas de résiliation pour changement de domicile, de situation ou régime matrimonial, de profession, pour retraite ou cessation définitive d'activité professionnelle, la résiliation doit être notifiée, à l'autre partie, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, indiquant la nature et la date de l'événement invoqué (Art. 26 du Code).
Si la résiliation émane de vous, elle devra comporter toutes précisions de nature à établir qu'elle est en relation directe avec ledit événement.

La résiliation doit intervenir :

si elle émane de vous, dans les 3 mois suivant la date de l'événement,
si elle émane de nous, dans les 3 mois suivant le jour où nous avons reçu notification de l'événement, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Toutefois, en cas de retraite professionnelle ou de cessation définitive d’activité professionnelle, le point de départ du délai est le lendemain de la date à laquelle la situation antérieure prend fin.

De plus, lorsque l’un quelconque des événements est constitué ou constaté par une décision juridictionnelle, ou lorsqu’il ne peut en être déduit d’effets juridiques qu’après une homologation ou un exequatur, la date retenue est celle à laquelle cet acte juridictionnel est passé en force de chose jugée

16.3 Quand la résiliation prend-elle effet ?

La résiliation prend effet un mois après réception de la notification par l’autre partie, à l’exception des cas suivants :

retrait de notre agrément,
en cas de fausses déclarations pour obtenir des prestations indues : la résiliation prend effet 10 jours après la notification.

16.4 Que devient la prime payée d’avance et quelles sont les indemnités de résiliation ?

Nous vous remboursons la portion de prime correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru, période calculée à compter de la date d’effet de la résiliation.

16.5 Prescription

Toute action dérivant du présent contrat est prescrite dans un délai de 2 ANS à compter de l’événement qui y donne naissance (Art. 28 du Code).

La prescription peut être interrompue dans les cas prévus à l’article 29 du Code.

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